编者按　我市自2003年启动新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作以来,在市委、市政府和各级党委、政府的领导下,各级卫生、财政等行政部门、新农合管理经办机构和定点医疗机构扎实工作、积极创新,新农合管理、经办、服务人员尽心竭力、无私奉献,我市新农合制度不断发展完善,建成了以新农合制度为主体,大病商业医疗保险、农村医疗救助为补充的“农民三重医疗保障”体系,广大农民群众健康权益得到进一步保障。正因为新农合的扎实实施,越来越多的农村老百姓看得起病、看得好病,已成为潍坊大地“宛如平常一段歌”。潍坊市新农合的成功做法和经验,得到国务院领导和卫生部的充分肯定。
　　今年适值我市实施新农合十周年之际,本报推出这期特刊,对全市新农合实施情况作一总结回顾,同时向卫生、财政、民政、农业等部门特别是奋战在新农合一线的干部职工致敬!愿新农合之花在潍坊大地开得更加绚丽,农村老百姓得到更多更持久的实惠,“健康奔小康”之路越来越宽广、顺畅!
　　我市从2003年开始进行新型农村合作医疗试点,到2006年比全国提前两年实现了全覆盖。经过十年的探索与实践,已经建立起体系健全、管理规范、运行高效的新农合制度。2007年开始实施以总额预付为基础的综合支付方式改革,充分调动了医疗机构主动控费积极性,有效遏制了医疗费用快速增长,基金使用率控制在95%左右。为进一步降低参合农民大病负担,2008年开始在实行支付方式改革、控费医疗费用过快增长的基础上,建立起以提高新农合重大疾病保障水平为主要内容、多种保障机制有效叠加的“农民大病保障工程”,相关经验多次在国家层面交流。2012年9月,全国新农合总额付费支付方式改革现场研讨会在潍坊举行。2012年11月,国家卫生部医改办将潍坊市新农合大病保障做法专门编辑成一期简报呈时任国务院副总理李克强。新农合制度的实施,在减轻农村居民看病就医负担、构建合理诊疗秩序、缓解“看病难、看病贵”、提高医疗卫生服务社会公平性方面发挥了重要作用,实现了政府得民心、农民得实惠的良好局面。
构建严密的体制机制
确保新农合制度顺利实施
　　——组织管理。建立起了由卫生行政部门主管、经办机构运作、定点医疗机构提供医疗服务的管理运行机制。市、县、乡分别成立了新农合管理组织或经办组织。潍坊市政府成立了新农合领导小组,在市卫生局设立新农合管理办公室,负责新农合的政策落实、对各县市区新农合工作的指导和协调工作。各县市区政府成立了新农合管理委员会,在县级卫生局下设办公室,具体负责本县市区新农合筹资补偿政策的制定和落实；同时各县市区还成立了新农合监督管理委员会,负责对新农合实施和运行情况进行监督和审计,确保基金安全。各乡镇成立了新农合领导小组,在乡镇卫生院设立了办公室,负责本乡镇参合农民的就医、补偿等工作。2010年后,乡镇卫生院新农合办公室由县级卫生局直接管辖,实行“垂直管理”、“管办分开”,为新农合制度实施提供了组织保障。
　　——基金筹集。农民以家庭为单位自愿参加新农合,每年9-11月份筹集下年度个人参合资金,办理“新农合证(卡)”。在个人缴费的基础上,各级财政及时落实补助资金,人均筹资额逐年提高。个人缴费额由2002年的每人每年10元提高到2013年78.7元；人均筹资额由2003年的20元提高到2013年的358.7元。2013年度筹资总额达到21.4亿元。
　　——基金管理。新农合实行县级统筹,按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。新农合每年根据筹资水平、参合农民医疗服务需求释放程度、医疗价格指标等调整补偿方案,既保证新农合持续有效运行,又保障农民能够享有最大程度的医疗保障。新农合基金实行收支两条线管理,做到了专户储存、专账管理、专款专用。
　　——医疗服务管理。根据《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,省、市、县新农合管理经办机构充分发挥专业优势和行政管理优势,择优选择新农合定点医疗机构。全市共确定18家市级医疗机构,57家县级医疗机构、233家乡镇卫生院和4289个村卫生室作为新农合定点医疗机构,为参合农民提供服务优质、价格合理的医疗服务。同时,强化对定点医疗机构的行业管理,注重从专业角度对服务质量、服务效率进行监督,控制医疗费用增长,提高参合农民实际收益水平和受益率。
科学制定补偿方案
确保基金最大限度应用于参合农民
　　每年年初,各县市区根据农民医疗消费水平、新农合筹资水平和上级有关要求,在精确测算的基础上,科学制定补偿方案,经当地人大审查、省市卫生行政部门会同财政、农业等部门论证审核,由各县市区人民政府发布实施。
　　——统筹模式。新农合试点初期,潍坊市从引导农民参合和保持基金平衡的思路出发,实行“门诊家庭账户”加“住院统筹”的模式。减少资金沉淀,提高门诊保障水平和资金使用率,从2009年起,全市统一实行“门诊统筹”加“住院统筹”的模式,取消门诊家庭账户。新农合基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹基金和风险基金,门诊统筹基金占30%以内,大病统筹基金占67%以上,风险基金占3%,充分体现大病为主的制度设计理念。
　　——保障水平。
　　1.门诊费用补偿。在镇、村定点医疗机构发生的普通门诊可补偿费用和二级定点医院门诊中医药可补偿费用,不设起付线,补偿比55%,不设封顶线。已实施基本药物零差率销售的镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费和实施公立医院综合改革试点的县级定点医疗机构收取的门诊诊疗费,按诊次定额付费、定额补偿,补偿比80%。急救发生的门诊可补偿费用执行同级住院起付线和补偿比,封顶线为3000元。高血压、糖尿病等门诊花费较多的特殊慢性病发生的门诊可补偿费用,可执行同级别医院住院补偿比,分病种设封顶线。
　　2.住院费用补偿。参合农民在一、二、三级定点医疗机构发生的住院可补偿费用,起付线分别为200-300元、500元、1000元,补偿比分别为80%、75-85%、60%。孕产妇分娩实行定点住院、定额收费、定额补偿。
　　3.重大疾病补偿。省政府确定的20类重大疾病实行全省统一的补偿方案,一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元和1000元,补偿比均为70%。经新农合报销后,个人自付的合规医疗费用超过8000元部分由商业保险机构再按73%比例报销,低于8000元(含8000元)部分按17%比例报销。除上述20类大病外,我市确定的病情较重、医疗费用高、农民负担重且诊断明确、疗效确切的30种疾病选择性纳入了重大疾病保障病种范围,各县市区根据实际情况有针对性的选择病种实施,病种总数达到30种以上。这些大病实行定点医疗、定额或限额付费,不设起付线,补偿比80%。
　　4.基本药物和中医药费用补偿比。实行国家基本药物制度的镇、村定点医疗机构,其基本药物(中药饮片除外)补偿比提高10个百分点。一、二级定点医疗机构中药饮片、纯中药制剂(有省级批号)和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物疗法门诊费用补偿比可提高10个百分点。
　　5.总封顶线。普通疾病封顶线每人20万元；省确定的20类重大疾病新农合封顶线10万元,大病保险封顶线20万元；我市确定的重大疾病分病种设置封顶线,最高30万元。
　　——受益水平和受益率。2006年新农合覆盖率县为单位达到100%,比全国提前2年。2008年覆盖率实现了以村为单位100%；参合率由2006年的88.2%,提高到2013年的99.98%。2012年,全市政策范围内住院补偿比76.70%,门诊补偿比60.48%,受益率达到283.58%。十年来全市新农合累计受益7770.8万人次,补偿万元以上53636人次。
　　——基金平衡。自2003年启动新农合至今,全市新农合基金结余率3.46%。充分体现了新农合以收定支、略有结余的原则,使新农合基金最大限度应用于参合农民。在基金累计支出中,住院支出占基金支出的78.94%,充分体现了保障大病为主要目标的设计理念,有效缓解了农民因病致贫、因病返贫问题的发生。
新农合亮点纷呈
惠及越来越多农民群众
　　亮点之一:多种制度叠加构建新农合大病保障框架。
　　我市自2008年起探索推进以新农合大病保障为核心内容、以支付方式改革为控费关键、以新农合基金可承受为根本原则、以降低参合农民大病负担为终极目标、多种保障制度有效叠加的“农民大病保障工程”。相关经验被呈送国务院主要领导。主要做法是:
　　2008年,潍坊市卫生局联合市民政局等四部门发文,将全市低保家庭中具有手术适应症的0-18周岁先心病儿童纳入免费手术范围。2010年,在全市推开提高新农合重大疾病保障水平试点,对医疗费用高、治疗效果好、社会影响大的儿童先心病、儿童白血病等7个病种进行试点,取消起付线,补偿比提高到70%以上。2011年,病种扩大到30种,补偿比提高到70%-80%,封顶线15万元。2012年,病种扩大到30种以上,实行定点医疗,定额或限额付费,不设起付线,补偿比80%,封顶线最高30万元。2013年,实施新农合大病保险,从已经筹集的新农合基金中每人筹资15元,通过全省统一招标,向中国人寿保险股份有限公司购买商业大病医疗保险。参合农民患20种大病经新农合报销后个人自负的合规医疗费用由商业保险给予再次报销。
　　2012年全市新农合共为20类大病24421人(共计29698人次)报销医药费用16241.64万元,政策范围内补偿比达到80%,实际补偿比为72.77%,再由医疗救助补偿后,病人自付比例为15.21%。其中儿童先心病救治自2009年以来,所有符合条件的患者都得到了免费治疗,共实施免费手术143例,通过医院减免、新农合重大疾病报销、医疗救助等方式解决医疗费用327万多元。2013年1-11月份,全市新农合及新农合大病保险共为20类大病患者报销12.44万人次(4.66万人),共计4.35亿元。20类大病患者人均享受新农合及大病保险补偿8563.57元。其中大病保险为5.59万人次补偿8095万元。我市已经初步建立起新农合大病保障、新农合大病保险、医疗救助三层叠加的重大疾病医疗保障体系,农村医疗保障制度得到了进一步完善。
　　亮点之二:综合支付方式改革拧紧基金控制“阀门”。
　　新农合大病保障制度提高了参合农民对医疗卫生服务的经济可及性,释放了卫生服务需求；在以按项目付费为主要付费方式的情况下,医疗机构有多提供项目多收费的积极性。这都对新农合基金运行提出了挑战。
　　因此,我市在推行新农合大病保障政策之初,就全面考虑、统筹规划,以支付方式改革为控费关键,与大病保障政策同步推行,拧紧基金控制“阀门”。综合比较各种支付方式的优点和限制后,潍坊市选择了以总额预付为基础、其他方式为补充的复合支付方式。相关经验多次在国家层面交流。具体做法是:实施门诊加住院“捆绑式”总额预付,调动医疗机构主动控费积极性；总额预付框架内实施单病种定额付费,提高精细化管理水平；特殊病种实施按床日付费、按病例付费,有效降低患者负担；与医疗救助实施一站式结算,降低参合农民实际自付费用。
　　亮点之三:四个“进一步”打造便民服务措施最优。
　　随着新农合筹资水平和报销比例的不断提高,参合农民的医疗卫生服务需求大量释放,对新农合的要求越来越高,对医疗费用减负的期望越来越高,对新农合多种诉求和政策咨询大量增加。为切实解决好上述问题,让广大农民群众更好地了解新农合、理解新农合、用好新农合,使新农合政策更好地惠及千家万户的农民,新农合打出进一步惠民利民便民“组合拳”。
　　进一步做好政策宣传。以参合农民咨询多、关注度高的具体问题为宣传内容,做到“互联网上有页面、广播上有声音、电视上有影像、报纸上有文字、农户家家有明白纸”,确保政策知识宣传到每一位参合农民,减少因不了解政策而导致的咨询。
　　进一步扩大即时结报范围。推进县域间定点医疗机构互认,有序增加村级定点医疗机构数量.方便参合农民就医和补偿。
　　进一步完善信访制度。出台《潍坊市新型农村合作医疗投诉举报处理规范》,明确信访处理流程。建立登记专簿,确保“件件有记录,件件有回音,件件有答复”。建立定期培训制度,提高工作人员素质,确保人人能够及时、有效、恰当地答复各类咨询。每个县市区至少公开3部新农合热线电话,明确专人负责,24小时畅通,随时答复咨询。建立专题会议制度,定期汇总分析各类投诉举报,及时了解社情民意,采取措施予以解决。
　　进一步提高基金使用效益。合理测算参合农民医疗服务需求和新农合基金流向,严格规章制度,确保基金安全。加强定点医疗机构监管,提高实际补偿比,降低参合农民经济负担,使有限的基金发挥最大的经济效益和社会效益。
　　作为覆盖广大农村地区的基本医疗保障制度,新农合制度在保障农村居民健康和促进农村经济社会发展方面所发挥的作用是毋庸置疑的。同时,新农合制度对整体社会保障体系的建立和完善产生了积极影响。主要成效和基本经验体现在:一是保障农民健康,产生了以民生为核心的社会效应。在为政府提供社会基本公共服务创造了成功范例的同时,助推了城乡公平。新农合制度在一定程度上扭转了长期以来基本公共服务重点在城市的局面,实现了公共产品供应上的公平。进一步改善了农村居民健康状况,对提高农民健康水平具有更根本和更长远的促进作用。新农合带来了农村居民医疗卫生服务需求的快速、有效释放,推动了农村医疗卫生资源的科学配置,充分体现了新医改“保基本、强基层、建机制”的要求。二是彰显执政理念,体现了以人为本的政治效应。新农合制度充分体现了党和政府切实解决好“三农”问题的决心,体现了政府对农民健康状况的深切关注,更彰显了党和政府执政为民、以人为本的执政理念,参合农民从新农合制度真正获得了切身的利益。新农合制度通过改善农村居民的健康水平,为经济发展提供了健康的劳动力。新农合制度减轻了农村居民的医疗费用负担,改善了他们的消费预期,促进了其他消费需求的释放,直接推动了农村内需的扩大,有力促进了农村经济的发展。
　记者丛秉政　通讯员迟艳英　盛红旗　国晓栋　刘峥　文/图