昌乐县于2004年起实施新型农村合作医疗制度,并被确定为“市级试点县”,2005年被确定为“省级试点县”,开始享受中央补助资金。自实施新农合制度以来,昌乐县委、县政府始终高度重视这项工作,将其作为深化医药卫生体制改革、惠及民生的一项重要工作来抓。新农合制度实施10年来,昌乐县农民参合率由82%提高到100%,筹资额由每人每年14元提高到360元,最高补偿额由每户每年5000元提高到每人每年20万元。截至2013年年底,全县共筹集新农合基金6.10亿元,报销医药费5.97亿元,基金有效使用率97.8%,受益农民512万人次,参合率、保障水平和受益水平大幅度提高,农民健康保障的三重机制初步建立,广大参合农民真正得到了实惠。
　　科学的补偿方案,提高参合农民受益水平。前些年老百姓看病花多少自己拿多少,不少长大病的人因为家庭困难只能干靠着,错过了治疗的最佳时期。自从新农合实施后,筹资水平的逐年提高,基金规模越来越大,为确保参合农民受益,昌乐县每年都组织相关人员开展基层调查,邀请上级专家进行广泛分析、论证和测算,本着“以收定支,量入为主,略有结余”的原则,及时、科学地调整补偿方案,适当提高补偿比例,使有限的资金最大限度惠及参合农民,同时保证基金的抗风险能力。
　　新农合补偿方案更加合理。在一级医疗机构就诊,门诊补偿45%-55%,住院补偿80%-90%；在二级医疗机构就诊实行分段报销,最高报销达85%。封顶线每人每年20万元,大大提高了参合农民抵御疾病风险的能力。
　　同时,该县对计划内生育的产妇到定点医院住院分娩的,实行定额收费、定额补偿,补偿300-500元；将儿童白血病、先天性心脏病等20种重大疾病纳入了新农合大病保险报销范围,在新农合补偿的基础上再进行新农合大病保险补偿,进一步降低群众负担；提高中医药费补偿比例,中药饮片、中医疗法等在补偿基础上提高10%；对高血压、糖尿病、精神病等慢性病,在规定用药范围内门诊费用按90%报销；对523种基本药物补偿比例提高10%,使有限的资金发挥最大效益。
　　创新管理机制,全面推行支付制度改革。自2010年昌乐县被确定为“全省首批支付方式改革试点县”以来,为进一步规范基金使用和管理,有效控制医药费用不合理增长,努力让参合农民得到更多实惠,结合全县实际,昌乐县扎实开展支付方式改革试点工作,取得了明显成效。
　　推行了“总额预付”制度。即按照“以收定支、收支平衡、保障适度”的原则,由县新合办对县、镇(街道)、村三级定点医疗机构为参合农民提供的医疗服务,按一定标准计算年度付费总额的一种支付方式。这一制度既能最大限度发挥新农合制度的保障作用,又可以有效规避基金透支风险,利用控费办法的杠杆作用,促使各定点医疗机构转换运行机制,规范服务行为,自觉控制医药费用不合理增长,加强基金的管理效果和使用效率。
　　推行了“单病种限额付费”制度。就是在确保医疗质量和医疗安全的基础上,对某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高医药费限制,超出限额的医药费全部由定点医疗机构承担的一种付费方式。去年以来,他们通过基线调查和测算,筛选出了20种常见病和重大疾病,在全县开展了“单病种限额付费”试点,限价收费,定额补偿,进一步控制了医药费用增长,取得了良好效果。
　　严格基金管理,确保使用基金规范安全。实行“账款分离”。在县财政国库设立了新农合基金专用账户,所有筹集资金均由财政统筹管理,专款专用,定期向社会公布,主动接受审计、监督。
　　严格督查。出台了《昌乐县新型农村合作医疗督查方案》,实施“三级督查制度”。第一级,由各定点医疗机构组织专门人员,通过多种方式进行自查自纠；第二级,由卫生局新合办进行日常监督检查,不定期走村入户、走访患者或家属等,对发现的问题及时提出处理意见并切实加以解决。第三级,由县卫生局统一组织,坚持每季度组织一次大规模集中检查,对检查中发现违规违纪问题的定点医疗机构、责任人和局新合办有关人员进行问责,并按照有关规定进行严肃处理。
　　公开公示。为提高基金使用的透明度,接受社会各界的监督,通过村务公开栏的形式,每月将各定点医疗机构的报销情况进行公开,并设立举报电话,接受群众监督和举报,确保了基金安全。
　　实施新农合大病保险。从新农合基金支出户中直接列支494万元作为新农合大病保险资金,向中国人寿保险公司昌乐分公司购买大病保险。同时新农合积极与中国人寿保险公司昌乐分公司协调,合署办公,实现了大病报销补偿系统与新农合补偿系统、低保农民医疗救助系统的网络对接,在全县一、二级定点医疗机构开展即时结报,使贫困参合居民能够方便、快捷地获得新农合大病保险补偿和民政医疗救助。
　　加强卫生信息化建设。投资200万元,在全县建立了新农合微机网络管理系统,目前已连接到9个三级定点医院、3个县级定点医院和7处民营医院、10个卫生院、401个村(社区)卫生室,全部实现了网上即时报销。参合农民在本县范围可以自由选择定点医疗机构,医疗费用在结算时当场报销,进一步方便了广大参合农民。优化新农合报销流程,使用新农合卡取代纸质新农合证,只要轻松刷卡,就能完成新农合报销。优化新农合转诊手续,实行三级转诊网络化。患者家属只需在乡镇卫生院网上填写转院审批表,经县新合办审核即可完成转诊,提高了转诊效率,为患者节约了就医时间。
　　　　本报记者　朱永昌
　　　　通讯员　　吴进晓文/图