健康扶贫是精准扶贫工作的重要组成部分,是实现建档立卡等贫困人口早日脱贫致富的重要保障。为做好医疗保障扶贫工作,《潍坊市医疗保障局医疗保障扶贫政策内容和操作流程》从政策内容和操作流程两方面加以明确,全力为健康保驾护航。
　　一、政策内容
　　(一)居民医疗保险
　　应参加我市居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口,通过医疗救助中资助参保政策,全部纳入居民基本医疗保险保障范围,并享受大病保险倾斜政策,实现应保尽保。
　　1.保障方式及标准
　　(1)参保人员享受基本医疗保险待遇:
　　住院医疗待遇。选择一档(低档)缴费的,参保人员在一、二级医疗机构支付比例分别为85%、70%,经二级医疗机构出具转诊证明到三级医疗机构住院的,报销比例为55%,未经转诊到三级医疗机构住院的,报销比例为38.5%；选择二档(高档)缴费的,参保人员在一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、65%。参保人员在一(含社区卫生中心)、二、三级医疗机构起付标准分别是200、600、900元,基本医疗保险统筹金年支付限额是15万元。
　　普通门诊待遇。参保人员在签约的基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。
　　门诊特殊慢性病待遇。我市规定了42种门诊特殊慢性病病种,参保人员患规定范围内的特殊慢性病,经当地医疗保险经办机构审核确认后,在选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
　　符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。
　　(2)享受大病保险倾斜政策。参保人在一个医疗年度发生的住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险支付后,个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予支付,具体实施办法执行省统一规定。贫困人口享受大病保险倾斜政策,目前起付线为6000元,个人负担的合规医疗费用6000元以下的部分不给予补偿；个人负担的合规医疗费用6000元以上(含6000元)、10万元以下的部分给予55%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予65%补偿；20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分支付比例为75%；30万元以上(含30万元)的部分支付比例为80%；一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。贫困人口特药报销不设起付线。
　　2.资金来源
　　居民基本医疗保险基金主要由个人缴费和政府补助资金两部分构成。参保人员所需大病保险资金按省医保局规定统一从居民基本医疗保险基金中划拨。
　　(二)医疗救助
　　医疗救助是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民(主要包括特困供养人员、城乡低保对象、生活困难的上世纪六十年代精减退职老职工、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员),依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助和诊疗优惠,同时对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等贫困人口(以下简称“贫困人口”)参加居民基本医疗保险给予资助的制度。
　　1．救助方式及标准
　　资助参保。对贫困人口参加居民基本医疗保险的个人缴费部分由各县市区财政予以保障。其中,特困人员给予全额补贴；建档立卡贫困人口、低保对象等给予定额补贴。
　　门诊救助。对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象,按照当地居民基本医疗保险政策确定的门诊特殊慢性病和普通门诊大病范围,给予门诊救助。贫困人口在定点医疗机构发生的门诊费用按照不低于20%的比例给予救助,个人年救助金额不超过2000元。
　　住院救助。贫困人口在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经各种保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助；特困供养人员每人每年住院医疗救助金额累计不超过20000元,对经各种保险报销、医疗救助后剩余医疗费用,按照供养政策规定处理；其他贫困人口每人每年住院医疗救助金额累计不超过15000元。贫困人口不设医疗救助起付线,低收入救助对象的医疗救助起付线要逐步降低。对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的贫困人口,按规定对其合规个人自负医疗费用给予相应的救助。
　　2.资金来源
　　各级财政投入是医疗救助资金筹集的主渠道,同时安排一定数量的福利彩票公益金用于医疗救助,本地慈善捐赠的资金可以列支一部分用于医疗救助。
　　二、操作流程
　　(一)居民医疗保险
　　医保中心将各单位提供的贫困人口信息在潍坊市居民医疗保险信息管理系统中予以标识；
　　参保人员就医结算时,通过潍坊市居民医疗保险信息管理系统验证其扶贫身份信息,实行实时联网结算和报销。
　　(二)医疗救助
　　“一站式”即时结算程序。贫困人口在定点医疗机构发生的医疗费用,给予医疗救助“一站式”即时结算。
　　一般程序。未到定点医疗机构就医的贫困人口等医疗救助对象申请医疗救助的,申请人应持本人身份证或户口簿、居民医疗保险证(卡)、医疗机构诊断依据等证件、材料和各种医疗保险报销单据,向户籍所在地镇(街道)提出申请,经审核、公示后,由县级医保经办机构审批。
　　　　　　本报记者刘杰整理