近年来,青州市对支付方式改革做了大胆探索,推行了“一定、双控、三防、全程监控”为主要内容、以总额预付为主要模式的支付方式改革,既加强“过程管理”又注重“结果控制”,实现了参合农民、新农合基金和医疗机构三方共赢。2012年,全国新农合总额付费支付方式改革现场会在青州召开,青州市探索实施的以总额预付为主要模式的支付方式改革的典型经验,受到与会领导充分肯定。
　　具体做法上,青州市按照“以收定支、略有结余,总额预付、效益优先”的原则,推行“一定、双控、三防、全程监控”为主要内容,以总额预付为主要模式支付方式改革。
　　“一定”,即核定基金的年度预算额度。首先,按3%提取风险基金,剩余97%即为年度内可使用基金总额。其次,确定基金分配基数,核定各医疗机构的付费指标。综合分析各定点医疗机构日常工作情况情况,按政策范围内住院、门诊有效补偿比分别达到70%、40%的要求,测算出各定点医疗机构的年度基金分配基础指标和服务能力指标,其中基础指标占年度付费指标的80%,服务能力指标占20%。
　　“双控”,即指标的月度控制和年度控制。以签订协议的形式向各定点医疗机构下达年度总付费指标。年初按照该指标的十二分之一向各定点医疗机构预拨周转金,每月末按照各定点医疗机构的实际报销支出数进行核算,实际支出数小于指标额度的,按实际支出数拨付；实际支出数大于指标额度的,按指标额度拨付。年末对全年实际支出和指标额度统一核算,超支自行承担,结余结转下年。
　　“三防”,即建立协议约束、落实责任追究和强化分析预警三道确保基金安全的防线。一是建立协议约束。按照《青州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,市卫生局与各定点医疗机构签订了服务协议,就医疗服务、费用报销等环节提出了具体的要求,明确了双方的责任和义务,将基金预付总额、医药总费用、可补偿费用占比等作为关键控制指标进行重点监控。同时市合管办按协议要求组织日常督查,并下发整改意见书。二是落实责任追究。完善新农合各项工作制度,明确岗位职责,确保工作人员严格履责。同时对市镇村三级医疗机构实行管理包靠制,划定工作人员责任区域,及时监控、分析和发现问题。把履行职责和责任追究紧密结合起来,严格落实问责制。三是强化分析预警。将参合农民住院人次、次均住院费用、住院总费用及其同比增减变动情况全部纳入日常分析监控范围,对定点医疗机构相关指标出现异常的,随时警示并重点调度。同时严格落实基金运行情况分析和支付方式改革实施情况通报制度,对医疗机构控费不力造成的支出自行承担。
　　“全程监控”,即通过全覆盖的网络体系对基金运行全过程进行监控。一是加快信息化建设进程。积极推行网络覆盖精细化管理,市内定点医疗机构全部实现了微机联网报销。省内4家省级、7潍坊市级医疗机构实现了即时结报,建立起省、市、县、镇、村五级网络化报销平台,方便了参合农民的报销补偿。二是实行系统审查制度。根据微机报销记录,确认报销支出是否符合规定。强化事前组织、事中实施、事后跟踪,实行市镇村三级审查、三级公示制度,对基金全程监督审查。同时加大日常检查频次,确保运行规范。三是加强监督考核。对各定点医疗机构实行月分析、季点评、半年考核、年终评估。通过对各定点医疗机构进行综合考核,量化打分,奖优罚劣。
　　青州市实行支付方式改革以来,定点医疗机构成本意识增强,有效遏制了医药费用不合理增长在控费的影响下,各医疗机构在调整服务模式、提高服务效率上下工夫,服务流程得以优化,服务标准大幅提升,提高了参合农民受益水平。以实行支付方式改革后的2011年为例,全市参合农民住院有效补偿比达到了70.03%,门诊有效补偿比达到了40.18%,同比分别增长68.37%和83.33%。
　　2013年,青州市新农合参合人口达到70.44万人,基金规模达到2.54亿元,各级财政补助达到280元/人。实现即时结报的同时,扩大报销补偿范围和提高报销比例。2013年新农合报销封顶线提高到20万元,进一步提高了新农合惠民水平。　　　　　　　杨春花文/图