昌乐县充分发挥家庭医生团队在健康扶贫工作中的骨干作用,助力解决贫困人口的就医用药问题,先后在红河镇、五图街道试点开展慢性病患者精准服务工作,逐步在全县推开。通过建立“三师共管”服务体系和县镇两级巡诊服务团队,为患有慢性病的建档立卡贫困人口提供以“网格化、精准化、信息化、长效化”为主要内容的送医送药服务,真正打通了服务群众“最后一公里”,受到群众的普遍欢迎。
　　自今年7月10日开始运行以来,红河镇和五图街道两个试点单位共签订送医协议883人,签订送药协议121人,全部纳入了精准签约服务管理系统。截止到今年10月底,两镇已完成了1175人次送医、76人次送药,全县共送医送药2321人次。
管理网格化
　　以社区为单位划分网格,由社区书记兼任网格长,实行网格化管理。整合网格医疗卫生、计生专干等资源,以家庭医生签约服务团队为基础,组建巡诊服务队,队长由卫生院家医签约团队队长担任,成员包括医生、护士、村医、计生专干等,具体负责送医、送药等工作。县人民医院、县中医院、县妇保院成立了9支县级巡回医疗队,配备了医、护、药、技人员,在为门诊特殊慢性病签约患者送医送药的基础上,重点对镇巡诊服务队发现的病情控制连续不满意的患者进行巡诊巡查。
诊疗精准化
　　突出“两项服务”:重点针对建档立卡贫困人口,开展以“六个一”(询问一次病情、检查评估一次健康指标、开具一个健康教育处方、指导一次用药、送上一次药品、更新一次健康档案)为主要内容的送医和送药“两项”服务,将党和政府的温暖送到群众身边。
　　落实“三师共管”:整合县、镇、村三级医疗资源,在家庭医生服务体系的基础上,将县人民医院、县中医院、县妇保院等县级专科医师、镇卫生院全科医师和村卫生室健康管理师,共同组成“三师共管”的慢病健康管理服务体系,为辖区内慢性病患者提供规范、专业、精准的诊疗、指导等健康管理服务。
　　搞好“四个结合”:结合正在开展的家庭医生签约、基本公共卫生、健康扶贫、中医药文化进社区进家庭等工作,打好“组合拳”,集中人员,集中力量,做实精准服务。
　　实施“五个统一”:投资20余万元,为红河镇配备了巡诊服务车,为县镇两级服务团队配备了巡诊诊疗箱及血压计、血糖仪等设备,统一发放了“永远跟党走”红马甲,统一佩戴身份标识,做到了管理标准、服务内容、服务标识、服务车辆、服务流程“五个统一”。
服务信息化
　　建设了“昌乐县精准健康扶贫动态管理系统”,突出巡诊、送医、送药等服务,将服务对象的基础信息、患病信息、送医送药精准服务信息等实时上传到系统中,保证数据的完整性和准确性,方便根据患者病情变化及时调整诊疗方案。
　　深入实施“互联网+医疗健康”工程,依托县人民医院远程会诊中心,为多家卫生室开通了远程心电、远程诊疗服务,为患者提供县级优质医疗服务,实现“信息多跑路,群众少跑腿”。
机制长效化
　　卫健部门会同医保部门建立医保政策引导支撑机制,优化慢性病鉴定、参保流程和门诊签约服务,将慢性病门诊服务延伸到村级,在有条件的卫生室建立村级延伸服务点,扩大卫生室药品种类,开展医保即时结算。
　　推广长期处方服务,加快完善基层卫生院与二级以上医院用药衔接,在安全、合理、有效的前提下,为患有慢性病的家医签约居民开具8周的长期处方。对于病情特殊患者,可通过办理备案,提供6个月的超量带药服务,减少其往返医疗卫生机构的次数。
　　通过这次活动,昌乐县探索出了“家庭医生签约+健康扶贫”工作更精准的路子,效果初显。进一步提升了群众满意度。签约上门服务为贫困人口就医用药提供便利,特别是失能、半失能、行动不便的患者,切实感受到便捷。红河镇四海官庄村79岁行动不便的老人吴玉芳,由衷地念叨:“送医送药到家里,(家庭医生)比自己儿女都好!”进一步促进了干部作风转变,锤炼了队伍服务能力。每个巡诊队员配备“永远跟党走”红马甲,上门送医送药前,党员开展了重温入党誓词活动,再次明确服务初心,努力做好群众的“贴心人”。进一步促进了工作落实。巡诊服务是家庭医生对签约居民履约的重要内容,能及时、有效地评估患病群众的现状(包括身体健康状况、居住环境状况等),做出精准诊治,促进健康习惯养成,提升健康水平,也有效提升了群众对家庭医生签约工作的感受度和满意度。
　　　　　　　　　　秦军委　秦艳艳