□潍报全媒体记者　王瑗
　　医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程。潍坊市医疗保障局坚持问题导向,主动担当作为,针对日常调研了解及政务热线掌握的群众反映突出的问题,会同市卫健部门打出一系列组合拳,集中研究出台了异地就医转诊转院工作规范、异地居住就医承诺备案制工作规范和普通门诊签约管理办法,精简优化服务流程,补足医疗服务供给“短板”,增强了群众获得感。
　　自2019年1月组建以来,潍坊市医疗保障局坚持“让医疗保障更有力度、让医保服务更有温度”目标定位,努力推进解决群众关心的热点、难点、堵点问题,推动更多惠民政策细化精准“落地”,取得了较好成效。
　　市医疗保障局党组书记、局长陈延爱表示,下一步将继续坚持问题导向,持续在破解群众关注的医保难点、痛点、堵点问题上担当作为,不断提升医保服务精细度、便捷度,努力提高群众获得感、满意度。
创新实施异地转诊转院就医备案
　　家住寒亭区的于女士一家是我市异地就医创新改革的受益者。于女士的弟弟生病后,从寒亭人民医院转诊去了上海。只需要带着医保卡,去寒亭人民医院做一个“鉴权”,就可以与上海的医保系统联网。于女士的弟弟需要一个月去一次上海接受继续治疗,比较频繁,从今年年初第一次去医院办理转诊手续以后,每次去上海前办理手续时,只需给工作人员打个电话,就能够从系统里面调出表来直接办理转诊手续,省去了跑腿的麻烦。于女士说,弟弟在上海住院,他们的医保报销仅仅比在潍坊低了10%,她们全家都深深地感受到了异地就医带来的便捷和实惠。
　　随着群众对更优质医疗服务的需求日益增加,异地转诊转院的人不断增多,反映转诊转院渠道不通畅、办理不及时的问题时有发生。据了解,2019年潍坊市异地转诊30290人次,其中省内转诊23076人次,省外转诊7214人次。
　　据了解,为进一步简化办理流程,推动解决群众在办理异地就医转诊转院过程中的难点、堵点,市医疗保障局主动会同市卫健委,及时对基本医疗保险异地就医转诊转院进行了规范。这个规范,着重解决了三个问题:一是对符合转诊转院条件的参保患者,由就诊定点医院直接将转诊转院信息上传参保地医保中心,即时办理联网备案,可直接在就医地联网结算。二是对就诊医院主管医师认为不符合转诊转院条件,但参保患者不认同的,可向就诊医院医保办申请转诊转院条件复审,提交医院转外治疗专家评审组会审。经会审认定符合转诊转院条件的,即时办理备案手续；会审认定不符合转诊转院条件,但本人及家属有强烈转诊转院意愿的,可到参保地医保中心办理自行异地就医备案手续,其发生的住院费用,符合医保支付范围的,个人先自付30%,再按三级医疗机构就医待遇标准执行。　　
　　三是对定点医疗机构、医保医师、参保患者、医保经办机构都制定了监督管理措施,并明确了问责追责和惩戒的具体情形。
　　在寒亭区居住的李女士也体验到了异地转诊转院的好处。她今年到医院检查时发现,左乳腺与左肺同时发现了癌变,李女士希望能够立即同时做手术,但医院根据她的病情建议她去济南的医院再具体检查治疗。李女士的丈夫马上去医保部门咨询,得到可以马上办理手续的答复后,李女士很快就去了济南治疗并做了手术,现在病情恢复的不错。李女士十分感谢医保局的工作人员,迅速帮她办理转诊转院手续,让她得到了及时治疗,报销比例也非常高。
优化完善普通门诊统筹签约制
　　家住奎文区道口北街的王先生就是普通门诊签约的受益者。他与老伴都70岁了,2015年,他们与普通门诊签约后,每次去拿药,都享受部分报销政策。很多常效药,价格优惠不少,在签约定点医疗机构取药,一年报销500元,王先生表示,他们夫妻俩就能省1000元钱呢,医保的政策太好了,让他们老百姓得到了实惠。
　　我市分别在2014年、2015年建立实施了职工普通门诊统筹和居民普通门诊统筹制度,在保障参保人员普通门诊医疗待遇、减轻普通门诊医疗费用负担方面发挥了重要作用。
　　市医保局在实际工作中发现,不少参保人员对如何办理普通门诊签约手续不清楚,加之门诊签约渠道和办法比较单一,出现了“被签约”和签约率不高等问题,使一些参保人员没有享受到门诊报销政策的实惠。
　　针对这些问题,潍坊市出台《关于规范完善基本医疗保险普通门诊签约制度的通知》,对普通门诊统筹签约制度进行了规范完善,对普通门诊定点医疗机构诊疗行为加强监管。
　　明确签约原则。主要是:分级诊疗,普通门诊定点机构确定为基层医疗机构；尊重个人意愿,自主选择；就近签约,方便就诊；新年度开始后未办理变更签约手续的,视为自动续约。
　　创新签约方式。向参保人员提供自主签约和委托签约两种选择方式。其中,自主签约的,提供“掌办”签约、基层医保服务站签约、定点医疗机构签约、医保经办机构签约等多种签约渠道；对于通过村、社区、学校、用人单位集体参保的,可委托集中选择一家签约医疗机构,受委托单位必须按规定及时公示、告知。
　　规范门诊备药工作。规定普通门诊定点医疗机构门诊备药应满足参保人员普通门诊治疗需求,常见病、多发病国家集中采购中选药品保证配备到位,缺货量不得高于5%,常用药断货时间不得超过2周；定点村(社区)卫生室药房应标识医保目录内药品区,配备不低于80种群众常用省药品集中采购平台药物。
　　该文件还明确了普通门诊定点医疗机构行为负面清单,主要指拒绝参保患者门诊就医,不依规为参保人员报销医疗费,采取伪造病历资料、串换药品等手段非法套取、骗取门诊统筹基金,利用基本医疗保险为单位和个人牟取不正当利益,泄露参保个人信息,拒绝、妨碍监督监查,未经参保人同意私自签约,以及其他违反基本医疗保险规定的行为。
　　该文件的出台,有力防止了医疗机构出现违背参保人员真实意愿强制签约、“被签约”等行为,进一步满足参保人员普通门诊用药治疗需求,保障医保基金更加高效运行。
规范实施异地居住就医承诺制
　　潍城区的管女士一度为哥哥异地居住就医的事犯愁。她哥哥因为孩子居住在广西省北海市,举家搬迁到了北海。但管女士的哥哥一直患有慢性病,因为脑血栓、高血压、冠心病等好几种病生活不能自理,需要长期在北海市诊治。因北海市的医保还没有联网,管女士侄子就把父亲看病的各种处方、发票等单据寄回潍坊,委托管女士去医院办理长期异地居住期间的就医事宜。正因为我市规范实施异地居住就医承诺制,管女士的哥哥仍然能够享受到各种医保的报销政策,与在潍坊就医享受同样的政策。
　　为认真贯彻落实市委、市政府容缺受理工作要求,针对部分参保群众对异地居住就医承诺制政策不了解、经办机构工作人员对政策执行不规范的问题,研究出台了《潍坊市长期异地居住就医承诺备案制工作规范》,进一步简化规范异地居住就医承诺备案制办理流程,提高服务质效,方便参保群众异地居住就医。
　　明晰界定适用范围,规定异地居住就医承诺备案制适用范围为:参加潍坊市职工医疗保险、城乡居民医疗保险,长期在潍坊市以外异地居住的人员；在长期异地居住期间有紧急就医需求,但一时无法提供办理长期异地居住就医备案所需相关证明材料,本人愿意做出异地居住不少于6个月书面承诺的参保人员。
　　精简办理流程,实行“一纸承诺、随时受理、即时办结”。明确规定,对于不能提供异地户籍证明、居住证、居住证办理回执单或者其他异地居住证明材料的,参保群众可书面承诺异地居住不少于6个月,办理长期异地居住就医备案,异地居住就医承诺备案实行随时受理、即时办结、当日生效。这大大方便了流动人口和随迁老人。
　　推进经办服务人性化。对现场办理的,由经办机构工作人员协助参保人员填写承诺书,告知履诺责任,提醒跨省异地就医人员进行社保卡鉴权,并做好跟进核实服务工作,督促参保人员在规定时限内提供异地居住证明材料。同时,积极开通网上办理渠道,参保人员可通过“潍坊医保”微信公众号、“鲁医保”支付宝小程序两种方式进行网上备案,结果网上推送,实现“不出门”“零跑腿”办理。
　　为避免“一诺了之”可能带来的政策风险,明确了参保人员应承担的履诺责任。承诺人员应于办结之日起两个月内,通过经办机构公布的邮箱等方式,提交异地居住的户籍材料、居住证、居住证办理回执单等任何一种证明材料,或其他异地居住举证材料；经查实为虚假承诺的,将取消其异地就医备案,并将记入个人医保信用档案,性质严重的列入“黑名单”,在“信用潍坊”网站向社会公示；经查实为虚假承诺的,还将依法依规责令退回异地就医期间医保报销费用,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
　　为民服务无止境,潍坊市医疗保障局靶向发力,让更多医保惠民政策落地见效,在鸢都大地细细密织了一张有温度、有情感的医保惠民保障网。